Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm Y tế

Phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT

• Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh mục của Bộ Y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB.
• Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
• Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo quy đ ịnh của Bộ Y tế.
• Máu và các chế phẩm của máu
• C ác phẫu thuật, thủ thuật, kỹ thuật cao
• Khám thai và sinh đẻ
• Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giư ờng bệnh
• Chi phí vận chuyển cho một số đối tượng đặc biệt (chính sách, vùng sâu, vùng xa)
• Đối tư ợng là HSSV ngoài các quyền lợi trên còn được hưởng quyền lợi chăm sóc sức khỏe tại trường và trợ cấp tử vong 1.000.000 đồng

Để rõ hơn về quyền lợi BHYT mời xem phần khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật tại cơ sở KCB.

Khám, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật tại cơ sở KCB

Ngươi có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, khi đi KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật (CMKT) theo quy định của Bộ Y tế được hưởng đầy đủ quyền lợi KBC theo chế độ BHYT tại cơ sở KCBBHYT. Cơ quan BHXH thanh tóan chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại các cơ sở BHYT theo giá hiện hành của nhà nước, bao gồm:

• Chi phí khám và chẩn đoán bệnh (bao gồm cả chi phí VTTHYT thông dụng: bông, băng cuộn,cồn sát trùng,gạc hút).
• Chi phí ngày giường điều trị nội trú bao gồm cả chi phí VTTHYT thông dụng: chăn, màn, ga, chiếu, vật tư phục vụ vệ sinh buồng bệnh: chi phí điện nước vá các chi phí thường xuyên tại buồng bệnh).
• Chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế (DVKTYT) có trong danh mục do cấp có thẩm quyền ban hành, sử dụng trực tiếp cho người có thẻ BHYT tại cơ sở KCB BHYT bao gồm:
• Chi phí xét nghiệm (bao gồm cả xét nghiệm sàng lọc HIV theo chỉ định chuyên môn trong thời gian điều trị tại cơ sở KBC BHYT);
• Chi phí chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) và thăm dò chức năng(TDCN);
• Chi phí các loại thủ thuật, phẫu thuật sử dụng trong chẩn đoán và điều trị cho người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh ngọai trú;
• Chi phí thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu và các phế phẩm máu theo danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB ban hành kèm theo Quyết định số 03/2005/QĐ-BYT ngày 24/01/2005 của Bộ Trưởng Bộ Y tế;
• Chi phí DVKT phục hồi chức năng (PHCN) theo danh mục do Bộ Y tế ban hành trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB BHYT;
• Chi phí các loại VTTHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành (trừ các loại VTTHYT đã có trong cơ cấu giá viện phí và các loại vật tư đã tính trong chi phí dịch vụ kỹ thuật cao);
• Chi phí khám thai và sinh đẻ (không kể số lần sinh con) tại các cơ sở KCB BHYT.
• Chi phí điều trị bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông.
• Chi phí vận chuyển trong trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB ngọai trú , nội trú phải chuyển tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế (tính từ cơ sở KBC nơi người có thẻ BHYT đăng ký‎ KCB ban đầu) ở một số đối tượng như chính sách, có công, vùng sâu, vùng xa.

Ngưới có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu được KCB tại bất kỳ một cơ sở KCB BHYT nào trên lãnh thổ Việt Nam (bao gồm cả cơ sở KCB công và ngoài công lập) và được cơ quan BHXH chi trả đầy đủ chi phí KCB theo quy định hiện hành như đối với các trường hợp KCB đúng tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế.

Khi tình trạng bệnh lý của người có thẻ BHYT vượt quá khả năng CMKT của cơ sở KCB, người bệnh được chuyển tuyến điều trị theo quy định của Bộ y tế.

Bệnh nhân BHYT sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn theo danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao của Bộ Y tế được quỹ BHYT thanh toán như sau:

• Được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7 triệu đồng.
• Đối với dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ 7 triệu đồng trở lên được thanh toán như sau:

Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ đối với các đối tượng:

• Người hoạt động cách mạng trước tháng 8 năm 1945,
• Bà mẹ Việt Nam Anh hùng,
• Thương binh bị mất sức lao động t ừ  81% trở lên
• Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên

Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ nhưng tối đa không quá 20.000.000 đồng (hai mươi triệu) cho một lần sử dụng dịch vụ đó đi với các đối tượng:

• Người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng (trừ các đối tượng đã được hưởng 100% chi phí dịch vụ đã nêu trên);
• Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chi ến tranh ở Việt Nam đang được trợ cấp hàng tháng;
• Người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa;
• Người đang hưởng lương hưu, hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng;
• Các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng;
• Người được hưởng chế độ KCB cho người nghèo.

Quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí sử dụng dịch vụ nhưng mức thanh toán tối đa không quá 20.000.000 đồng cho một lần sử dụng dịch vụ đối với các đối tượng còn lại, phần còn lại do người bệnh BHYT tự thanh toán cho cơ sở KCB. Trường hợp 60% chi phí  thấp hơn 7 tri ệu đ ồng thì được quỹ BHYT thanh toán bằng 7 triệu đồng.

Lưu ý:

Dịch vụ kỹ  thuật cao, chi phí lớn được quy định trong danh mục dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn được ban hành kèm theo Quyết đ ịnh số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ Y tế. Quỹ BHYT thanh toán chi phí sử dụng dịch vụ theo giá của cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

CÁC TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC BHYT THANH TOÁN CHI PHÍ VẬN CHUYỂN

• Người hoạt động Cách mạng trước tháng Tám 1945
• Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ
• Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động do thương tật từ 2% trở lên, kể cả thương binh loại B được xác nhận từ 31/12/1993 trở về trước;
• Người hoạt động Cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày có giấy chứng nhận theo quy định;
• Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tạt từ 61% trở lên, kể cả bệnh binh hạng 3 bị mất sức lao động từ 41% đến 60% được xác nhận từ 31 tháng 12 năm 1994 trở về trước;
• Người có công giúp đỡ Cách mạng;
• Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên;
• Các đối tượng khác theo quy định của pháp luật.
• Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng
• Các đối tượng bảo trợ xã hội
• Ủy ban nhân dân xã lập danh sách và đóng cả 3%cho đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp hàng tháng đang sống tại cộng đồng từ nguồn ngân sách xã.
• Trung tâm nuôi dưỡng, trung tâm bảo trợ xã hội lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng đang sống tại trung tâmtừ nguồn ngân sách nhà nước cấp cho trung tâm;
• Người cao tuổi từ 90 tuồi trở lên và người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa được trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các sở nuôi dưỡng tập trung;
• Người sinh sống, công tác ở khu vực I khu vực II khu vực III theo phân định khu vực của Uỷ ban Dân Tộc trên cơ sở các tiêu chí quy định tại thông tư số 41/UB-TT ngày 8/1/1996 của Uỷ ban Dân Tộc và Miền núi( nay là Uỷ ban Dân Tộc).

Thủ tục cần thiết khi đi khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT

Để được hưởng quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB BHYT người có thẻ BHYT phải xuất trình:

• Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ khi đến KCB tại cơ sở đăng ky KCB ban đầu.
• Đối với các trường hợp được chuyển tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế: Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, và loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và hồ sơ chuyển viện (bao gồm giấy giới thiệu chuyển viện và tóm tắt hồ sơ bệnh án của cơ sở KCB BHYT nơi gười bệnh đã được điều trị nội trú).
• Các trường hợp đến khám theo chỉ định của bác sĩ điều trị: Xuất trình giấy thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, một lọat giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy ra viện có hẹn khám lại hoặc giấy hẹn khám lại tại cơ sở KCB theo đúng quy chế bệnh viện do Bộ Y tế quy định.
• Giấy hẹn tái khám chỉ được sử dụng cho một lần khám và điều trị tiếp theo tại cơ sở KCB đó với cùng chuẩn đoán của lần KCB trước. Đối với một số bệnh nặng, bệnh mãn tính (Đái tháo đường, các bệnh nội tiết, ung thư …) được sử dụng giấy hẹn tái khám tối đa đến cuối năm dương lịch.
• Người có thẻ BHYT đi thăm thân nhân ở địa phương khác trong thời gian dưới 3 tháng, bị ốm đau dị tật, đi KCB tại cơ sở KCB BHYT thuộc địa phương nơi đến: Xuất trình hẻ BHYT còn giá trị sử dụng, một lọat giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy đăng k‎ý tạm trú theo quy định pháp luật. Trường hợp tạm trú dài hạn trên 3 tháng , cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn người có thẻ BHYT chuyển đổi nơi đăng ký‎ KCB ban đầu theo đúng quy định về việc cấp, quản lý sử dụng BHYT của BHXH Việt Nam.
• Trường hợp người có thẻ BHYT được cử đi công tác, làm việc lưu động ngoài nơi quản lý , phát hành thẻ BHYT, bị ốm đau bệnh tật, đi KCB tại cơ sở KCB BHYT thuộc địa phưong nơi đến: Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, một lọat giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy công tác (nếu thời gian đi công tác, học tập dưới 3 tháng ) hoặc Quyết định cử đi học của cơ quan, đơn vị quản lý người lao động (nếu thời gian đi công tác, học tập từ 3 tháng trở lên).
• Người bệnh có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu, hôn mê mà không có người thân đi cùng thì trước khi ra viện phải xuất trình các loại giấy tờ cần thiết theo quy định nêu trên, để được hưởng quyền lợi khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT.

CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐƯỢC HƯỞNG QUYỀN LỢI BHYT

Cơ quan BHXH không thanh toán chi phí KCB trong các trường hợp sau:

1. Điều trị bệnh phong;
2. Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông qua các trương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác;
3. Chuẩn đoán, điều trị HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV đối với các trường hợp phải làm theo quy định chuyên môn và các đối tượng được quy định tại Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày 16 tháng 12 năm 2003 của Thủ tướng Chính pghủ về chế độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro trong nghề nghiệp; bệnh lậu, bệnh giang mai;
4. Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm và chuẩn đoán thai sớm; khám sức khoẻ, kể cả khám sức khoẻ định kỳ, khám tuyển lao động, tuyển sinh, tuyển nghĩa vụ quân sự; thực hiện các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình và điều trị vô sinh;
5. Chỉnh hình thẩm mỹ và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, máy trợ thính.
6. Điều trị các bệnh đã xác định là bệnh nghề nghiệp: tai nạn lao động (tai nạn trong giờ làm việc, tại nơi làm việc kể cả làm việc ngoài giờ do yêu cầu của người sử dụng lao động; tai nạn ngoài nơi làm việc khi thực hiện theo yêu cầu của người sử dụng lao động, tai nạn trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc; tai nạn chiến tranh; tai nạn do thiên tai;
7. Điều trị các trường hợp tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật;
8. Các chi phí trong giám định y khoa: giám định y pháp; giám định y pháp tâm thần;
9. Các trường hợp KCB, phục hồi chứa năng và sinh đẻ tại nhà;

10.  Sử dụng các loại thuốc ngoài danh mục quy định, thuốc theo yêu cầu riêng của người bệnh; sử dụng các phương pháp chữa bệnh chưa được cho phép của Bộ Y tế; các trường hợp tham gia nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng.

Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng:

• Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu và không có giấy chuyển viện theo quy định, KCB tại các cơ sở không ký hợp đồng với BHXH.
• Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng người bệnh không xuất trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các giấy tờ thủ tục cần thiết khi đi KCB BHYT hoặc tự chọn các dịch vụ y tế.
• Khám chữa bệnh ở nước ngoài.

Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng như trên phải tự chi trả phần chi phí điều trị cho cơ sở KCB và được cơ quan BHXH thanh toán một phần chi phí theo quy định theo phụ lục sau:

PHỤ LỤC

MỨC CHI PHÍ BÌNH QUÂN TẠI CÁC TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT ÁP DỤNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ  KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU RIÊNG.

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27 tháng 7 năm 2005)

Các trường hợp KCB theo yêu cầu riêng cần thu thập những chứng từ sau để được đề nghị cơ quan BHYT thanh toán theo quy định của Phụ lục Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC.

HỒ SƠ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH

I. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐƯỢC HƯỞNG BHYT TẠI CƠ SỞ Y TẾ:

1. Ngoại trú:

• Toa thuốc hoặc sổ khám bệnh (gọi chung là toa thuốc), chỉ định xét nghiệm, kỹ thuật chuẩn đoán có chữ k‎ ý‎ của bác sĩ điều trị, đóng dấu của cơ sở khám chữa bệnh (KCB)
• Biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc (trên 100.000 đồng là hóa đơn tài chính trừ trường hợp KCB theo yêu cầu riêng).
• Phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT).

2. Nội trú:

• Giấy ra viện, giấy chứng nhận viện, toa thuốc, chỉ định xét nghiệm, kỹ thuật chuẩn đoán;
• Biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc từ 100.000 đồng phải là hóa đơn tài chính
• Phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT).

3. Những trường hợp đặc biệt cần có thêm:

Giấy xác nhận tham gia BHYT 3 năm liên tục đối với hồ sơ thanh toán thuốc chống ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục.

II. TRỢ CẤP TỬ VONG HỌC SINH- SINH VIÊN:

• Bản trích lục giấy chứng tử do UBND xã (phường cấp) hoặc bản sao có chứng thực
• Phiếu KCB BHYT  bản chính.

III. KCB TẠI NƯỚC NGOÀI:

• Hồ sơ chứng từ liên quan đến việc KCB ở nước ngoài có xác nhận của cơ quan, đơn vị nơi tham gia BHYT
• Phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT).

Nguồn: BHXH thành phố HCM.

Những bài viết có liên quan:

1. Chữa bệnh ở nước ngoài được thanh toán tối đa 4,5 triệu đồng
2. Bảo hiểm Thất nghiệp: ĐẾN PHÚT CHÓT VẪN NGƠ NGÁC?
3. Bảo hiểm thất nghiệp không ảnh hưởng đến trợ cấp thôi việc
4. Hãy là người đáng tin cậy nơi công sở!
5. Giọt nước mắt thành người
6. Chọn người quản lý nhân sự